Formularz Medyczny

1. Wnioskowane leki (max. 4 różne leki)*

2. Ilość opakowań*

3. Czy choruje Pan(i) na choroby przewlekłe / alergie ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby lub alergie jakie Pan(i) ma *

4. Czy jest to kontynuacja leczenia?*

Tak

Nie

5. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

6. Podaj swoją temperaturę wagę wzrost**

7. Szczegółowe dolegliwości. (m.in z jakiego powodu zażywany jest lek? Od kiedy zażywany jest lek? )*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Dowolna E-recepta

65 zł

Pokrewne produkty

E-recepta Antykoncepcja Hormonalna

Formularz Medyczny

Dane Pacjenta