Dowolna E-recepta

59.99zł

📞 E-konsultacja medyczna |

59.99 zł

W wielu przypadkach będzie nawiązany kontakt telefoniczny.

Proszę być dostępnym telefonicznie.

Dostępność 7 dni w tygodniu

Kategoria: Recepty

Pokrewne produkty

E-recepta Antykoncepcja Hormonalna
59.99zł

Formularz Medyczny

1. Wnioskowane leki (max. 4 różne leki)*

2. Ilość opakowań*

3. Czy choruje Pan(i) na choroby przewlekłe / alergie ?*

Tak

Nie

Proszę wymienić choroby lub alergie jakie Pan(i) ma *

4. Czy jest to kontynuacja leczenia?*

Tak

Nie

5. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

6. Podaj swoją temperaturę wagę wzrost**

7. Szczegółowe dolegliwości. (m.in z jakiego powodu zażywany jest lek? Od kiedy zażywany jest lek? )*

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

(Obowiązkowe) Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi*

(Obowiązkowe)Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.*

(Obowiązkowe) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.*

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

ilość Dowolna E-recepta